邂逅防差错

1961 年，我参观了位于Nagoya 的Yamada 电子公司。那里的工厂经理讲了这样一件事。

“我们有一道工序是组装构造相当简单的按钮装置，组装完毕再把它们送到母公司，位于Kyushu 的松下电工。该装置有两个按钮，一个开，一个关，每个按钮下面，都必须嵌入一个小弹簧。但在每4 个按钮里，就有1 个会被工人忘记装弹簧。只要母公司发现有一个开关漏装弹簧，我们就得派一个检验员大老远跑去Kyushu 检验送过去的每一个开关。这样麻烦多多。每次出现这种情况，我们就告诉工人务必要细心，情况就会暂时好转，但没几天同样的事情又会发生，这样拖来拖去，就成了痼疾。每次出现这样的错误，母公司就会对我们大发雷霆，以至于最近我不得不亲自赶往Kyushu 道歉。有没有什么办法能避免出现这种错误呢？”

我马上去车间观察开关的组装。那的确是极其简单的操作，先放入两根弹簧，再装入按钮即可。不过我亲眼看到一个工人在装入按钮之前就忘了放弹簧。生产主管也看到了，他劈头盖脸地把这个工人狠骂了一顿，要他把这个开关拆开重装。

我想了一下，然后问生产部的老大 Y 先生：“健忘是什么意思？”Y 先生看上去有些迷惑的样子，他回答，“健忘意思就是——呃——就是健忘，对不对？”我让他进一步解释一下，他无从说起，没办法只好装起了哑巴。稍等了一会

儿，我告诉他健忘分两种：第一种就是简单地忘了某事，因为人都不是完美的，在少数情况下总是会忘记事情，但这并不是故意去忘记，只是偶尔会无意识地忘记做某事。在你的一生中，难道就没有忘记过什么事情吗？”我问Y 先生。“当然有，”他回答，“我经常忘事。我老婆经常拿这事狠狠地说我。”我心里在嘀咕：可能每次你老婆责怪你忘事，你就会和你老婆说：老婆大人，人都会犯这种错误，我们厂里的工人连一个弹簧都会忘记装，我这样已经算很优秀的了。我接着说：“另一种遗忘，是忘记自己已经忘记了。我们都有过这种经历。这也是我们带着记事本的原因。要是人和上帝一样无所不能，能记住所有事情的话，那就不需记事本了。我去打高尔夫的时候，我把自己要带的东西先写在记事本上。出发前，我先凭记忆装备好需要带的东西，然后与记事本相对比，有时就会发现自己忘记装一些东西，比如手套，我就赶紧把手套找来放到包里。这么一来，我就能带着

所有需要的装备去高尔夫球场了。”

“同样的道理，不要老想着员工每一次都能无误地装好开关，我们应该意识到，人总是偶尔会健忘。为什么不把记事本的方法用到装配开关的操作中去呢？”我建议他们采取以下几点措施：
1．准备好一个小碟子，每装配一个开关装置前，从零件盒中取出两个弹簧放到碟子里

2．然后开始组装开关，放入弹簧，装入按钮。

如果组装后还有弹簧留在碟子里，工人就会意识到漏装弹簧了，再拆开重装这个开关即可